22 Marzo 2016

Ernia discale cervicale – focus diagnosi e cura

L’ ernia discale cervicale rappresenta una patologia benigna, spesso invalidante per la comparsa di importante sintomatologia dolorosa (cervicobrachialgia) e conseguente necessità di riposo, riduzione dall’attività lavorativa, domestica e di relazione, questa situazione aggrava ancora più la percezione del dolore stesso.

Anatomia

Il rachide cervicale è formato da sette vertebre che si articolano tra di loro in maniera sincrona. L’articolazione principale tra una vertebra e l’altra è quella formata dalla porzione inferiore della vertebra superiore (piatto vertebrale) con la porzione superiore della vertebra inferiore, attraverso il disco intervertebrale. Quest’ultimo è formato da un nucleo polposo e da una serie di anelli concentrici, detto anulus, che lo contengono e ammortizzano assieme al nucleo, le forze espresse dal movimento e dal carico sulle vertebre, distribuendole in modo uniforme ed ammortizzandole. Il disco si adagia perfettamentcervical-spinee tra un corpo vertebrale e l’altro, inoltre al davanti e posteriormente, alle vertebre, si trovano da due legamenti, il “ligamento longitudinale anteriore e posteriore”, che rafforzano l’anulus. A livello cervicale il legamento posteriore è resistente e largo, al fine di proteggere la struttura contenuta nel canale vertebrale, il midollo spinale. La presenza del midollo a livello cervicale caratterizza il quadro clinico, in questo distretto, e lo differenzia rispetto a quello lombare. Nel distretto cervicale, infatti, le ernie discali producono comunemente una sintomatologia dolorosa a carico del braccio (brachialgia), ma è anche possibile un quadro da compressione midollare con deficit (impotenza funzionale) anche a livello degli arti inferiori. Se le sollecitazioni cui il disco intervertebrale va incontro sono troppo intense, oppure nucleo ed anulus degenerano per “usura” (aumento dei carichi sulla colonna, vibrazioni, sollecitazioni ripetute nel tempo, etc), accade che l’anello fibroso si rompe sotto la spinta del nucleo, generando quindi l’ernia discale: cioè la fuoriuscita del nucleo polposo dalla sua sede.
cervical spine LL disegno 2Il disco intervertebrale è un “cuscinetto ammortizzatore” interposto tra una vertebra e l’altra. La sua dimensione è pari a quella del corpo vertebrale (forma ovalare) ed è costituito da due parti ben distinte: un anello fibroso esterno ( detto anulus) che racchiude una parte interna di consistenza molle (nucleo polposo o nucleo). La funzione del nucleo è di rispondere alle sollecitazioni delle forze agenti sulla colonna (compressione, rotazione, flesso-estensione) e di distribuirle in modo uniforme a tutto il disco ed i legamenti (funzione di ammortizzatore).

 

Definizione

Quando si parla di ernie del disco, siano esse cervicali, lombari o dorsali, spesso si ritrovano termini come “bulging discale” o protrusione discale, questi possono generare confusione o preoccupazione.
Il bulging discale e/o la protrusione discale, rispecchiano non una vera ernia discale, ma una situazione in cui le fibre dell’anulus sono stirate, allungate con perdita della loro elasticità senza essere interrotte. Questa situazione di debolezza della parete, permette al disco di affacciarsi nel canale vertebrale (protrusione) essendo ancora contenuto nell’anello fibroso. Potremmo dire che questa è una prima fase, cui può seguire una degenerazione completa del disco o erniazione per rottura delle fibre. Nella degenerazione discale, il fenomeno principale è la perdita d’acqua del nucleo polposo, il disco non risponde più in modo ottimale alle forze di compressione ed il riassorbimento determina abbassamento dello spazio discale con produzione di gas (degenerazione gassose del disco) anche se quest’ultimo evento è più frequente nei dischi lombari. Nell’ernia cervicale invece, l’anello fibroso si rompe sotto la spinta del nucleo polposo che fuoriesce.

Esistono delle sotto categorie dell’ernia discale:

Ernia contenuta: le fibre più esterne dell’anello fibroso sono ancora integre mentre sono interrotte quelle più interne;

Ernia espulsa: in cui tutte le fibre sono interrotte ed il nucleo può, a sua volta, rompere anche il legamento longitudinale posteriore( ernia espulsa translegamentosa) o meno (ernia espulsa sottolegamentosa);

Ernia migrata:  frammento di disco espulso, che “migra” verso l’alto, verso il basso o lateralmente, perdendo la sua continuità con il disco;
Ernia molle o idratata: sono quelle erniazioni esclusivamente del nucleo polposo;

RMN cerv T1 ass00001

T1  ass. ernia discale con compressione midollare. T2 sag. stesso pz. quadro di mielopatia cervicale multilivello     –>

Ernia dura: sono quelle erniazioni del nucleo polposo degenerato, quasi calcifico associate ad osteofitosi dei corpi vertebrali (in genere lesioni di vecchia data).
Quadro Clinico

Il sintomo più evidente in caso di ernia discale è il dolore. Nelle ernie discali cervicali il paziente lamenta dolore anche molto intenso che s’irradia lungo l’aRMN cerv T2 sag00001rto superiore (brachialgia) in vari distretti anatomici come braccio, avambraccio e mano, questo dipende della radice nervosa spinale coinvolta dalla compressione erniaria. Può esserci dolore cervicale ed allora si parla di cervicobrachialgia. Il dolore compare perché l’ernia discale agisce da fattore “irritante” sulla radice nervosa, per compressione diretta, e per mezzo di agenti infiammatori (prodotti di degradazione del disco) che aumentano lo stimolo doloroso. Le radici nervose sono quelle strutture nervose che si trovano nel canale vertebrale e che, attraverso un foro (forame di coniugazione), si portano, come nervo periferico, a tutti i distretti corporei.
L’ernia discale produce il dolore per compressione ed irritazione della radice nervosa, ma questi eventi lesivi possono essere così importanti da determinare oltre al dolore anche deficit motori (paresi), ipotrofie muscolari dell’arto.
Nel canale vertebrale cervicale, c’è il midollo spinale che è conduce gli impulsi nervosi dal cervello alla periferia e dalla periferia al cervello. Un’ernia discale cervicale può interessare ed invadere anche il canale vertebrale comprimendo il midollo e dando disturbi non solo all’arto superiore, ma anche a quelli inferiori (mielo-radicolopatie).

Diagnostica

La valutazione da parte di un medico, sia esso il medico medicina di base o un neurochirurgo, è la base di partenza affinché si possa porre una diagnosi e instaurare una cura. Se il sospetto è l’ernia discale, le prime indagini, ad oggi, da richiedere sono una

RM e/o la TC.
Lo studio RM è un’ indagine approfondita, di comoda esecuzione, ed in questi anni, di sempre più facile accesso, rappresenta,

ed c dura

ad oggi, lo standard diagnostico, in caso di ernia cervicale. Lo studio RM cervicale, correttamente eseguito, permette di avere un’approfondito quadro anatomico dei dischi vertebrali, dei legamenti e dei loro rapporti con il midollo e le radici spinali,

potendo, inoltre, quantificare prima dell’intervento, eventuali danni midollari già presenti.
Riassumento, lo studio RM permette:

  • evidenziare con certezza l’erniazione discale;
  • è capace di dimostrare patologie a carico dei legamenti e componenti degenerative ossee;
  • evidenzia il midollo e le radici spinali con un dettaglio anatomico maggiore di altri esami;
  • evidenzia le strutture vascolari perimidollari e eventali lesioni intramidollari;
  • non è molto sensibile per la componente ossea, ma è capace di evidenziare alterazioni del corpo vertebrale (quali gli angìomi) con miglior definizione;
  • Non è un’indagine che utilizza radiazioni ionizzanti (raggi X).

ernia discale molle o idratata

Lo studio TC è anch’esso un’indagine approfondita, di veloce esecuzione e di facile accesso, evidenzia molto bene la componente ossea del collo, ma con un dettaglio anatomico più basso.

Altre indagini utile nella fase diagnostica sono quelle neurofisiologiche, quali l’elettromiografia (indagine che studia la fisiologia del nervo, discriminando tra la sofferenza del nervo su base compressiva, come nell’ernia discale, o su base neuropatica, come nella neuropatia diabetica) e/o lo studio dei Potenziali Evocati Somato-Sensitivi (PESS) e Potenziali Evocati Motori (PEM) (esami capaci di investigare la funzionalità midollare).

Trattamento

La cura o  trattamento delle ernie discali è diviso in due parti: il trattamento conservativo (medico e/o fisiatrico) ed il trattamento chirurgico. Il primo è rappresentato da tutte quelle terapia non invasive, farmacologiche e fisiche, atte a calmierare il dolore e far regredire il quadro clinico. Tali terapie hanno lo scopo di favorire la naturale involuzione dell’ernia discale, agevolando e velocizzando la regressione fase acuta, oltre che favorire il processo riabilitativo, quando necessario.

protesi discale semivincolata C6-C7. pregressa artrodesi con cage C5-C6

protesi discale semivincolata C6-C7. pregressa artrodesi con cage C5-C6

Il trattamento chirurgico dell’ernia discale, al contrario è tutta quella somma di atti invasivi e/o miniinvasivi che provedono, quando necessario a rimuovere la “noxa patogena” che genera il quadro clinico e neurologico, non ulteriormente suscettibile di trattamento conservativo. L’intervento neurochirurgico può essere definito, ad oggi, mininvasivo,  poiché l’uso routinario del microscopio operatorio ha permesso al neurochirurgo e/o chirurgo vertebrale di essere il meno “invasivo” possibile

protesi semivincolata C4-C5

protesi semivincolata C4-C5

nel rispetto delle strutture nervose e meno “demolitivo” rispetto alle strutture ossee e legamentose. L’approccio chirurgico è anteriore, attraverso un’incisione al collo. La discectomia per via anteriore (asportazione del disco), permette, inoltre, di

posizionare delle cages (gabbiette in materiale biocompatibile), che determinano il distanziamento tra i corpi vertebrali e, di ridare, per quanto possibile, una curva lordotica del rachide cervicale.
Lo scopo di questo tipo di chirurgia è rimuovere la causa e risolvere il problema (dolore o deficit neurologico), nella chirurgia vertebrale è importante, inoltre, cercare di preservare il movimento e la struttura nel suo insieme. L’approccio anteriore, altresì, permette anche l’innesto di protesi discali, che fungono da “nuovo disco”, preservando per quanto è possibile il movimento e la funzione del rachide.
Note di tecnica chirurgica
L’incisione cutanea è al collo, e segue le pieghe cutanee. È di circa 4-5 centimetri e il neurochirurgo raggiunge i corpi vertebrali attraverso vie anatomiche standardizzate, tra la trachea ed esofago da un lato e l’arteria carotide dall’altro. Il disco intervertebrale è completamente asportato dal davanti verso dietro, sino ad evidenziare il legamento longitudinale posteriore, il quale viene inciso, quando necessario, per asportare i frammenti discali, che l’esame radiologico, come la risonanza magnetica, hanno evidenziato. A questo punto, si determina lo spazio per introdurre la cage o la protesi discale secondo le modalità d’intervento pianificato. Questo tipo di scelta deriva da vari fattori: età, abitudini di vita, processi degenerativi artrosici a carico dei segmenti rachidei adiacenti, degenerazione dei dischi intervertebrali adiacenti, processi artrosici a carico della componente posteriore del rachide cervicale.

E’ fondamentale ricordarsi che dopo essere stato operato di ernia discale non si ha un rachide nuovo, è solo aggiustato!!!

Questo concetto e valido per tutti quelli che hanno sofferto di patologie discali, operati o no.

L’intervento di discectomia cervicale per via anteriore può presentare complicanze nel 2-3% (rischi generali della chirurgia vertebrale in toto) queste sono principalmente; l’infezione del focolaio operatorio (spondilodiscite), lesioni dei grossi vasi, lesioni dell’esofago, lesioni del nervo laringeo ricorrente che può dare una voce roca, rare lesioni midollari nella maggior parte transitorie. (Altre informazioni sono in ogni consenso informato alla questo tipo di intervento).
Altre tecniche chirurgiche che possono essere proposte dal neurochirurgo in caso di ernia discale, associata ad altre patologie della colonna (spondilolistesi, instabilità vertebrale, degenerazione discale segmentarla etc ) sono:

  • La stabilizzazione vertebrale con innesto di placca e viti o con innesto di tassello osseo autologo (prelevato dalla cresta iliaca) o eterologo (cage) se l’ernia discale si associa ad una instabilità vertebrale;
  • La somatectomia cervicale (asportazione di un corpo vertebrale) con stabilizzazione vertebrale;

    somatectomia C5. cage in tantalio

    somatectomia C5. cage in tantalio

somatectomia C6. cage in peek

somatectomia C6. cage in peek

Tali tecniche saranno discusse in un focus a parte.

Postoperatorio

Il postoperatorio per un intervento di discectomia per via anteriore è breve dopo l’intervento il paziente può alzarsi e deambulare anche la sera stessa. Il secondo giorno dopo l’intervento è rivalutato (dolore, funzionalità, soddisfazione) ed, in genere, può essere dimesso, ovviamente non tutti i pazienti sono uguali. In genere è necessario l’uso del collare cervicale, nel postoperatorio, all’infuori che negli interventi dove si posiziona una protesi di disco, per un periodo compreso tra 20 e 40 giorni, in base all’intervento eseguito.
Medesimo periodo è quello di “convalescenza”, con astensione da lavori pesanti, guida, postura prolungate evitando carichi sulla parte superiore del tronco e braccia.

La chirurgia del rachide non è esente da complicanze intra e postoperatorie, quali la discite, il danno alle radici nervose, le complicanze vascolari immediate o tardive e l’instabilità vertebrale. Complessivamente l’incidenza delle complicanze operatorie è pari al 3-6%, il rischio di reintervento al 3-15%, mentre il rischio di mortalità a 30 giorni dall’intervento varia tra 0,5 e 1,5 per 1.000 pazienti operati

L’intervento chirurgico, qualsiasi sia la scelta della tecnica, và sempre discusso e pianificato con il proprio neurochirurgo e/o chirurgo vertebrale di fiducia.

Per valutazione del caso ed eventuale ricovero consultata le sezioni dedicate del sito.

L’informazione contenuta in questo sito web non deve sostituire eventuali e possibili visite e colloqui con medici e specialisti di riferimento. Confrontati sempre con i tuoi riferimenti medici per la miglior diagnosi e terapia disponibile per la tua condizione clinica individuale.

 

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