Ernia del disco lombare – focus diagnosi e cura

L’ernia del disco lombare sintomatica è una patologia degenerativa del disco intervertebrale che si manifesta con un quadro clinico caratterizzato da mal di schiena, radicolopatia compressiva (sciatalgia e/o cruralgia), impotenza funzionale. La storia naturale di questa patologia è la risoluzione spontanea, infatti l’ernia del disco si disidrata (perde la sua componente di acqua) del tutto o in parte, e la sintomatologia ad essa associata regredisce di frequente con il trattamento conservativo. L’ernia discale è una delle condizioni cliniche più frequenti, ma anche con una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi. In Italia sono effettuati ogni anno circa trentamila interventi chirurgici con diagnosi di ernia del disco lombare, che corrispondono a un tasso medio nel triennio 1999-2001 pari a 5,09 per 10.000. I tassi regionali standardizzati per età e sesso oscillano ampiamente, da 6,87 in Lombardia, a 2,52 per 10.000 in Calabria. (fonte PNLG – ISS Appropriatezza della diagnosi del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica).   I dischi intervertebrali, posti a cuscinetto, tra due vertebre sono composti da una porzione centrale a consistenza più molle e gelatinosa, il nucleo polposo, e da un rivestimento esterno, detto anello fibroso. Il disco intervertebrale forma parte dell’articolazione tra le vertebre, consentendo il movimento della colonna vertebrale. Quando il rivestimento esterno del disco si rompe, il nucleo polposo può fuoriuscire dalla propria sede causando un’erniazione del disco.

Vi sono diversi fattori che rendono più suscettibili ad un’ernia discale, quali età, fumo. peso altezza e occupazione.

Età. Tra i 35 e i 45 anni, a causa della degenerazione legata all’invecchiamento dei dischi

Fumo. Diminuisce i livelli di ossigeno nel sangue, privando i tessuti del corpo di nutrienti vitali.

Peso. Il peso corporeo in eccesso è causa di stress supplementare sui dischi nella regione lombare.

Altezza. Essere alti aumenta il rischio di ernia del disco. Gli uomini più alti di 180 centimetri e le donne più alte di 170 centimetri.

Occupazione. Le persone con lavori impegnativi sul piano fisico hanno un maggiore rischio di problemi alla schiena. Sollevare, tirare, spingere, flettere lateralmente e ruotare ripetutamente la schiena può aumentare il rischio di ernia discale. Lavori che richiedono una prolungata posizione seduta o lo stare in piedi nella stessa posizione possono lo stesso aumentare il rischio di ernia del disco.

Cause, Sintomi e Segni clinici

Con il passare degli anni, i dischi della colonna vertebrale possono perdere flessibilità ed elasticità a causa di una progressiva disidratazione. I legamenti che circondano il disco diventano fragili e possono lacerarsi più facilmente. Un’ernia discale lombare può comprimere una o più radici nervose (radicolopatia) causando sintomi dolorosi e/o deficit di forza; o il midollo spinale a livello del cono midollare (sindrome della cauda). Normalmente vi è una storia di sollevamenti di peso associati a piegamenti o torsioni. Incidenti d’automobile e cadute da un’altezza possono causare e/o predisporre a ernie del disco. Non è raro che i  pazienti non ricordino l’evento traumatico, questo perché la sintomatologia dolorosa può insorgere anche parecchio tempo dopo.

Il principale disturbo dell’ernia discale lombare è un dolore acuto e tagliente locale. Il dolore viene, in genere, descritto come intenso e acuto e spesso peggiora quando raggiunge l’arto inferiore. L’insorgenza del dolore può verificarsi improvvisamente o può essere preceduta da una sensazione di rottura o di scatto a livello della colonna vertebrale.

I sintomi più comuni sono sciatica, dolore a schiena e gamba, mal di schiena.

Sciatica. un dolore radiante, pungente, talvolta con formicolio e intorpidimento, che inizia nel gluteo e si estende lungo la schiena o il lato di una gamba.

Dolore, intorpidimento o debolezza nella parte bassa della schiena e alla gamba.

Mal di schiena o dolore alla gamba che peggiora quando si sta seduti, si tossisce o starnutisce.

Circa 90% delle ernie del disco sono localizzate tra le vertebre di L4-L5 o L5-S1, queste possono determinare dolore da ricondurre alla sofferenza dei nervi L4, L5 o S1, rispettivamente.

Paradossalmente, quando il dolore si sposta alla gamba, non è raro che il dolore alla schiena diventi meno severo. Purtroppo, banali movimenti e/o tosse e starnuti possono peggiorare il dolore.

Le ernie in altri livelli del tratto lombare alto (L1-L2, L2-L3 e L3-L4), sono molto meno comuni ed il loro quadro sintomatologico e clinico e spesso più complesso e meno lineare delle ernie discali basse.

Le ernie del disco L1-L2 possono causare un’evento clinico, raro,  definito come “sindrome della coda equina” o “ sindrome della cauda”, causata da una compressione multiradicolare, caratterizzato da anestesia a sella in regione perineale, ritenzione o incontinenza urinaria e/o fecale, ipostenia bilaterale degli arti inferiori; tale quadro è un’emergenza chirurgica.

Diagnosi

La diagnosi di ernia del disco è determinata dalla combinazione di segni e sintomi neurologici, descritti e riscontrati in sede di visita medica, dalla racconto dell’evoluzione della sintomatologia, e dagli accertamenti diagnostici strumentali, principalmente, ad oggi, la risonanza magnetica, che in considerazione dell’elevata remissione del quadro è da eseguire non prima di 4-6 settimane dall’esordio della sintomatologia. I pazienti che presentano, oltre al dolore lombare irradiato o meno, i cosiddetti semafori rossi (deficit neurologico esteso e/o progressivo; anamnesi positiva per tumore, calo ponderale non spiegabile, astenia protratta, febbre, dolore ingravescente continuo a riposo e notturno; traumi recenti, assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi; quadro clinico della sindrome della cauda equina) devono effettuare uno studio di diagnostica per immagini (fonte PNLG – ISS Appropriatezza della diagnosi del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica) in tempi molto rapidi (entro 24h)

La sindrome della cauda equina da ernia del disco intervertebrale rappresenta un’indicazione assoluta all’intervento di discectomia da effettuare con urgenza entro 24 ore dall’insorgenza della sintomatologia.

Elettromiografia ed esami elettrofisiologici sono un ulteriore ausilio nella diagnosi.

Trattamento

I sintomi possono essere alleviati grazie a cure conservative come l’esercizio fisico, l’assunzione di farmaci o altre soluzioni di carattere non chirurgico, come l’ossignoozonoterapia – O2O3 [vedi focus dedicato]. Nel caso in cui le cure conservative non siano efficaci, il medico può suggerire un approccio chirurgico come soluzione.

Trattamento chirurgico

Il deficit motorio ingravescente con diagnosi accertata di ernia del disco lombare richiede di prendere in considerazione l’intervento chirurgico, anche se non rappresenta un’indicazione assoluta.

Nelle indicazioni elettive, che riguardano più del 95% delle casistiche chirurgiche, deve esservi sempre congruità tra la sintomatologia riferita dal paziente, il quadro clinico obiettivo e la diagnosi strumentale per immagini che conferma il livello di interessamento discale, in tal caso si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri:

• durata dei sintomi superiore a sei settimane;
• dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico;
• fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti.

E’ di fondamentale importanza che il paziente sia coinvolto nel processo decisionale e informato adeguatamente sulla storia naturale della malattia e sulle alternative terapeutiche.

Il procedimento svolto più comunemente per il trattamento dell’ernia del disco lombare è conosciuto come microdiscectomia lombare. L’operazione è, normalmente, fatta con una piccola incisione (circa 2/3 cm). Comporta una ridotta degenza ospedaliera (circa 2-3 giorni). Altre tecniche per il trattamento dell’ernia lombare includono: la rimozione sottocutanea del disco (meccanica, laser), e tecniche di endoscopia. Queste tecniche sono usate molto meno spesso della discectomia standard, a causa di precise limitazioni.

La maggior parte dei pazienti ha un recupero pieno e torna al lavoro entro 2-6 settimane.

La chirurgia del rachide non è esente da complicanze intra e postoperatorie, quali la discite, il danno alle radici nervose, le complicanze vascolari immediate o tardive e l’instabilità vertebrale. Complessivamente l’incidenza delle complicanze operatorie è pari al 3-6%, il rischio di reintervento al 3-15%, mentre il rischio di mortalità a 30 giorni dall’intervento varia tra 0,5 e 1,5 per 1.000 pazienti operati

L’intervento chirurgico, qualsiasi sia la scelta della tecnica, và sempre discusso e pianificato con il proprio neurochirurgo e/o chirurgo vertebrale di fiducia.

Per valutazione del caso ed eventuale ricovero consultata le sezioni dedicate del sito.

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